НА ГОЛОВНУ

Аграрне право Росії || Адвокатура || Адміністративне право Росії || Адміністративне право України || Цивільне право Росії || Цивільне право України || Закордонне право || Інформаційне право || Історія політичних і правових вчень || Конституційне право зарубіжних країн || Конституційне право Росії || Конституційне право України || Криміналістика || Кримінологія || Міжнародне право. Європейське право || Муніципальне право || Навчання юристів || Правознавство || Правоохоронна діяльність || Сімейне право Росії || Судова психіатрія || Судочинство || Теорія та історія держави і права || Трудове право Росії || Кримінальне право Росії || Кримінальне право України || Кримінальний процес Росії || Фінансове право Росії || Господарське право || Екологічне право Росії
ГоловнаКримінальне право РосіїКримінальне законодавство → 
« Попередня Наступна »
О.Ю. Александрова та ін Відповідальність за правопорушення у медицині: навч. посібник для студ. вищ. навч. закладів / [О.Ю. Александрова та ін]. - М.: Видавничий центр «Академія», 2006. - 240 с., 2006 - перейти до змісту підручника

10.1. Визначення понять «лікарська помилка» і «дефект медичної допомоги».


Питання про лікарські помилки розглядається в медичній літературі ще з часів Гіппократа. У Росії велика увага лікарських помилок приділяли такі видатні вчені, як Н.І. Пирогов, В.В. Вересаєв, І.В. Давидовський, С.С. Юдін, І.А. Кассирський, А.П. Громов, Н.В. Ельштейн та ін Н.І. Пирогов, який багато зробив для залучення уваги медичної громадськості до лікарських помилок, постійно підкреслював, що тільки нещадна критика щодо своїх помилок може бути адекватною розплатою за їх високу ціну.
У процесі аналізу даної проблеми необхідно враховувати три найважливіших складових її аспекти: теоретичний, юридичний і практичний. Теоретичний аспект дозволяє встановити значення лікарських помилок в медичній професії, а також вказати основні шляхи зниження їх числа. Юридичний увазі правове визначення понять «дефект медичної допомоги» та «лікарська помилка», а також їх місце в системі кримінального та цивільно-правового регулювання. Практичний аспект ставить питання про роль розглянутих явищ в повсякденній діяльності лікаря.
Теоретичні суперечки навколо поняття «лікарська помилка» ведуться до цих пір. На жаль, в суспільстві вельми поширене уявлення про те, що кожен випадок лікарських помилок і пов'язаних з ними ускладнень є кримінальною ситуацією, що в корені невірно. У той же час багато вчених вважають, що лікарська помилка - це ненавмисне нанесення шкоди здоров'ю людини у зв'язку з проведенням виправданих діагностичних, лікувальних і профілактичних заходів. Одне з найбільш поширених визначень поняття «лікарська помилка» грунтується на думці І.В. Давидовського, який визначив її як «сумлінне оману лікаря, засноване на недосконалість самої лікарської науки та її методів, або в результаті атипового перебігу захворювання або недостатньої підготовки лікаря, якщо при цьому не виявляється елементів халатності, неуважності та медичного неуцтва» (цит. за Попов В.Л. Правові основи медичної діяльності / В. Л. Попов, Н.П. Попова. - СПб.: Деан, 1997. - С. 56-57).
При аналізі цього визначення виникає питання про його практичної значимості. Якщо воно переслідує мету професійної оцінки діяльності лікаря, то під нього можна підвести значну частину повсякденній медичній роботи, як має негативні наслідки, так і не має таких. Якщо визначення направлено на вирішення питання відповідальності, то можна виходити тільки з такого факту, як помилявся лікар чи ні, оскільки основною умовою настання помилки є наявність суспільно небезпечних наслідків. У даному випадку необхідно погодитися з думкою деяких авторів, які вважають, що будь-яке добросо - вестное або несумлінне оману саме по собі не заподіє шкоди здоров'ю людини, але до тих пір, поки воно не приведе до помилкових дій лікаря, які й спричинять несприятливі наслідки. Оману лише зумовлює можливість помилкових дій, а не є такою дією саме по собі. Тому лікарська помилка повинна розглядатися не як оману, а як невиправдане (неправильне, помилкове) дію лікаря або його бездіяльність.

Ще один поширений підхід до визначення даного поняття заснований на
думці Р. Рігельмана, який передбачає під лікарською помилкою небажані результати в лікуванні хворого, пов'язані з незнанням або недоумством лікаря по унаслідок браку інформації про пацієнта і його хвороби (рис. 10.1).


Діагностична помилка


Рис. 10.1. Алгоритм виявлення лікарської помилки (Р. Ригельман, 1994)

Лікувальна помилка

Деонтологическая помилка


Введення в структуру поняття про лікарську помилку таких визначень, як «халатність», «неуважність», «медичне невігластво», «незнання» і «недомисел», ставить питання про необхідність їх кореляції з такими юридичними термінами, як «необережність», «легковажність» і «недбалість», що вказують на наявність вини. Якщо мається на увазі збіг цих понять, то І.В. Давидовський називає лікарською помилкою невинні дії лікаря, а позиція Р. Рігельмана направ - лена на його винність.
Юридичне визначення поняття «лікарська помилка» відсутня. Побічно про лікарські помилки йдеться в ст. 63 Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян, що передбачає страхування професійної помилки, в результаті якої завдано шкоди чи збитки здоров'ю громадянина, не пов'язаний з недбалим або недбалим виконанням медичними працівниками професійних обов'язків.
Зіставляючи терміни «лікарська помилка» і «професійна помилка», слід зазначити, що у разі професійних помилок середнього медичного персо - налу або фармацевтичних працівників, мабуть, можна вжити термін «медична помилка». Лікарська помилка входить в поняття «медична помилка», проте виділяється в самостійне явище. Медична помилка входить в поняття «професійна помилка», яке охоплює всі види професійної діяльності (рис. 10.2).
Таким чином, лікарська помилка є різновидом професійних помилок, використовується в медичній професії і відноситься до негативних наслідків діяльності лікарів. Юридична і наукова невизначеність даного поняття говорить про те, що воно являє собою тонку матерію філософського ставлення до медицини і можливостям людини в лікуванні захворювань.
Медицина не всесильна. Велике число хвороб досі невиліковно (онкологічні захворювання, СНІД, системний червоний вовчак, розсіяний склероз, багато
психічні розлади). Як відомо, медицина грунтується на науці про людину, яка не дає однозначних відповідей на багато питань. Для прикладу необхідно вказати, що до теперішнього часу ще остаточно і достовірно не з'ясована основна причина деяких захворювань, включаючи такі «вивчені» патології, як гіпертонічна і сечокам'яна хвороба, псоріаз і шизофренія, яка роль нервової системи в розвитку патогенних процесів, який механізм дії генетичного апарату в розвитку людського організму і схильності його до захворювань.



Рис. 10.2. Співвідношення понять «професійна помилка» і «лікарська помилка»
Крім того, необхідно враховувати, що в процесі навчання лікарів використовують класичні приклади хвороб з розгорнутою клінічною картиною і всіма характерними ознаками. У реальному житті все більше хвороб набуває нетиповий перебіг, нерідко зі «змащеній» клінічною картиною і нехарактерними властивостями. Клінічний прояв поширених нозології може значною мірою залежати від властивостей конкретного організму. При цьому все частіше зустрічаються змішання різних патологічних процесів, що ускладнює їх діагностику і лікування, і випадки рідкісних захворювань, які лікарі не тільки вузькій спеціальності, а й тим більш загальної практики можуть і не знати, що також є об'єктивною причиною скоєння лікарських помилок.
Для здійснення професійної діяльності в цьому потоці інформації лікар повинен мати клінічне мислення, яке формується в процесі постійної і безпосередньої роботи з хворими, систематичного вивчення спеціальної літератури, регулярного вдосконалення знань та підвищення своєї кваліфікації, а також ретельної роботи над своїми помилками. Необхідний рівень клінічного мислення набувається роками практичної діяльності. Значення клінічного мислення є частиною «тонкої матерії» лікарської помилки. Лікарю можна поставити в провину незнання яких теоретичних постулатів. Але чи можна звинувачувати, наприклад, молодого фахівця в тому, що він не встиг придбати достатній рівень кваліфікації або клінічного мислення?
Таким чином, найважливішим критерієм, що визначає поняття «лікарська помилка», є наявність або відсутність вини лікаря у заподіянні шкоди здоров'ю пацієнта. Природно, що лікарською помилкою не може бути визнано навмисне заподіяння шкоди. Заподіяння шкоди здоров'ю внаслідок легковажності (халатності)
або недбалості з точки зору Основ також не є лікарською помилкою. З юридичних позицій відсутність умислу, легковажності або недбалості в діях особи означає його невинність, тому визначальною характеристикою лікарської (про - фессиональной) помилки відповідно до Основ є невинність медичного працівника.
У цивільному та кримінальному праві термін «лікарська помилка» не зустрічається, що означає байдуже ставлення до факту наявності або відсутності лікарської помилки при судовому розгляді. Для встановлення кримінальної або цивільної відповідальності до уваги приймаються інші фактори, що обумовлює необхідність їх використання у визначенні лікарської помилки або виводить дане поняття зі сфери правового регулювання у теоретичну площину.
Тепер звернемося до поняття «дефект медичної допомоги», під яким мається на увазі ненадання або неякісне надання медичної допомоги, що полягає в різних порушеннях процесу діагностики, лікування або організації медичної допомоги, які призвели або можуть призвести до погіршення здоров'я пацієнта. До дефектів медичної допомоги відносяться і ті випадки неякісної міді - Цінської допомоги, що не призвели до погіршення здоров'я пацієнта, а лише можуть спричинити подібні наслідки внаслідок порушення порядку лікувально - діагностичного процесу. Поняття «дефекти медичної допомоги» є соби - рательного і використовується для кваліфікації діяльності різних працівників ЛПУ, а не тільки лікарів (рис. 10.3).
Дефекти медичної допомоги

Рис. 10.3. Загальна схема дефектів медичної допомоги



Як видно із загальної схеми, представленої на рис. 10.3, дефекти медичної допомоги можна класифікувати за кількома групами.
  1. Дефекти загальної організації медичної допомоги. До цієї групи входять:
  • випадки неправомірної відмови в наданні медичної допомоги з формальних підстав (наприклад, проживання звернулася за допомогою в іншому суб'єкті РФ);
  • технічні затримки в наданні невідкладної допомоги та госпіталізації (наприклад, поломка транспорту, відсутність місць у відділенні);
  • відсутність в ЛПУ необхідних діагностичних і лікувальних засобів, належних за штатним оснащення (наприклад, поломка УЗД, відсутність фармацевтичних препаратів, зазначених у мінімальному переліку);
  • нестача в ЛПУ медичного персоналу, передбаченого штатним розписом (наприклад, відсутність рентгенолога);
  • порушення наступності в лікуванні (наприклад, порушення строків та умов переказу в інші відділення або лікувальні установи).

Дефекти загальної організації медичної допомоги виникають, як правило, з вини адміністрації ЛПУ або органів управління охороною здоров'я, що має на увазі їх відповідальність у разі погіршення здоров'я пацієнта. Наявність об'єктивних причин ненадання або неналежного надання медичної допомоги (затримка в госпіталізації з причини снігового замету або відключення електрики унаслідок обриву ліній електропередач ураганом) виводить дані випадки з розряду її дефектів.
Нерідко провину за дефекти загальної організації медичної допомоги намагаються покласти на медичний персонал. Відомі випадки, коли смерть хворого в результаті мимовільного відключення апарату штучної вентиляції легенів трактується як вина лікаря і стає підставою для притягнення його до відповідальності, що не може вважатися правомірним.
    1. Дефекти в процесі здійснення лікувально-діагностичних заходів лікарським персоналом. Серед них можна відзначити:
  1. дефекти діагностики (наприклад, неправильне встановлення діагнозу основного і супутніх захворювань, невиявлення небезпечних для життя ускладнень);
  2. дефекти лікування, до яких відносяться недосягнення лікарем лікувального ефекту або необгрунтоване заподіяння шкоди здоров'ю та життю хворого в результаті надання медичної допомоги неналежної обсягу і змісту;
  3. ятрогении (нанесення психогенної травми пацієнту діями або необережними висловлюваннями лікаря);
  4. порушення прав пацієнтів (наприклад, права на вибір лікаря, добровільне інформовану згоду на медичне втручання або відмова від нього);
  5. дефекти в оформленні лікувально-медичної документації (наприклад, порушення правил побудови діагнозу, оформлення історії хвороби, складання епікризу).

 Необхідно зауважити, що дефект медичної допомоги належить до аналізованої групі тільки в тому випадку, коли лікар міг і повинен був досягти позитивного результату, а також уникнути негативних наслідків при лікуванні хворого. В іншому випадку дефект повинен бути віднесений до іншої групи або відсутній зовсім.
  1.  Дефекти в процесі здійснення лікувально-діагностичних заходів середнім медичним персоналом. У цю групу входять помилки середнього медично - го персоналу, що призвели до негативних наслідків для хворого (наприклад, помилки в застосуванні медичних препаратів, неякісне здійснення внутрішньовенного доступу, порушення правил збору аналізів, нанесення фізичних і психічних травм хворим при догляді і т.д.) .
  2.  Дефекти медичної допомоги, пов'язані з діями технічного персоналу ЛПУ. До цієї групи відносяться рідкісні випадки, які мають місце при ока-
     пізнанні медичної допомоги (наприклад, відключення світла в операційній з вини електрика, втрата медичної документації з вини кур'єра, падіння хворого на мокрій підлозі з вини санітарки і т.д.).

 10.2. Місце понять «дефект медичної допомоги» та «лікарська помилка» в системі кримінального та цивільно-правового регулювання.
 Виявлення дефекту медичної допомоги передбачає певний ступінь провини медичного працівника. Подібний висновок можна зробити, наприклад, исхо - дя з Правил СМЕ тяжкості шкоди здоров'ю (нині стверджує їх наказ МОЗ Росії скасований). Зокрема, в п. 20 Правил говориться, що ускладнення операцій або застосованих складних методів діагностики, які є наслідком причин, що виключають провину медичного працівника (тяжкість стану хворого, непередбачені особливості реакції хворого тощо), не відносяться до дефектів медичної допомоги і не підлягають судово-медичної оцінці тяжкості шкоди здоров'ю.
 Варто зауважити, що у разі дефекту медичної допомоги йдеться лише про вини у формі необережності. Умисне порушення прав пацієнта або заподіяння йому шкоди не можуть бути розцінені як дефект медичної допомоги, так як вони в основному є дефектом психіки особи, яка вчинила такий вчинок.
 Наявність провини медичного працівника тягне настання тієї чи іншої відповідальності залежно від ступеня суспільної небезпеки його дій. Тому дефект медичної допомоги вважається юридично значущим поняттям і факт його наявності матиме відповідне юридичне значення при встановленні міри покарання. Якщо дефект медичної допомоги висловився лише в порушеннях процесу діагностики, лікування або організації медичної допомоги, що не призвели до погіршення здоров'я пацієнта, то він є підставою для накладення на медичного працівника дисциплінарної відповідальності. Дефект медичної допомоги, наслідками якого стало заподіяння смерті або шкоди здоров'ю людини, тягне настання цивільної, адміністративної, а в деяких випадках і кримінальну відповідальність.
 Під дію КК РФ дефект медичної допомоги підпадає при наявності наступних двох умов: 1) дія або бездіяльність особи, пов'язані з дефектом, кваліфікуються як злочин, 2) діяння є винним. Оскільки дефекти медичної допомоги увазі певну ступінь вини, у випадках, передбачених КК РФ, вони ведуть до настання кримінальної відповідальності.
 Отже, помилки при наданні медичних послуг, не пов'язані з легковажним або недбалим виконанням фахівцями своїх професійних обов'язків, ставляться до невинним діям лікарського персоналу, що не тягне настання кримінальної відповідальності (рис. 10.4).

 Вина у формі умислу

 Вина у формі необережності

 Відсутність вини

 Випадок

 Форс-мажор, казус

 Можливість настання кримінальної відповідальності ^

 Лікарські
 помилки | м



 Дефекти медичної
 допомоги>

 Рис. 10.4. Співвідношення понять «дефекти медичної допомоги» та «лікарські помилки» із зазначенням можливості настання кримінальної відповідальності



 Розглянутий підхід визначає поняття «дефекти медичної допомоги» та «лікарська помилка» як фактично виключають одне одного. У цьому зв'язку необ - хідно зауважити, що поняття «помилка лікаря» і «лікарська помилка» не є тотожними. Помилкою лікаря можна назвати будь-яке неправильне дію при виконанні посадових обов'язків, що виявляється або у вигляді дефекту медичної по - мощі, або у вигляді лікарської помилки. У цьому зв'язку термін «лікарська помилка» можна охарактеризувати як самостійний фразеологічний зворот, стійко сформований і використовуваний для позначення помилкових дій лікаря, що не містять ознак його провини.
 З точки зору ГК РФ матеріальна відповідальність за заподіяння шкоди життю та здоров'ю внаслідок недоліків послуг (у тому числі медичних) підлягає відшкодуванню особою, надали послугу, незалежно від його вини (ст. 1095 ЦК РФ). У даній ситуації постає питання, що мається на увазі під недоліком медичної послуги.
 Відповідно до Закону РФ «Про захист прав споживачів» недолік послуги визначається як будь-яке її невідповідність обов'язковим вимогам, передбаченим законом або у встановленому ним порядку, умовам договору, або цілям, для ко - торих послуга такого роду звичайно використовується. У разі дефекту медичної допомоги недолік послуги наявності. Набагато складніше питання про наявність нестачі медичної послуги в разі лікарської помилки, яка має на увазі сумлінне виконання існуючих вимог до порядку її надання. По всій видимості, недолік має місце, оскільки залишається недостигнутой мета медичної послуги, яка полягає в максимальному поліпшенні здоров'я людини при мінімальному заподіянні йому шкоди в процесі лікування.
 У будь-якому випадку встановлення наявності або відсутності нестачі медичної послуги є основним предметом цивільно-правового розгляду у випадку невинного заподіяння шкоди життю та здоров'ю пацієнта в процесі надання йому медичної допомоги.
 Заподіяння шкоди в разі відсутності недоліків медичних послуг (наприклад, видалення органу з показаннями або здійснення високоінвазівние дослідження, необхідного хворому) не передбачає настання цивільно-правової відповідальності. Цивільно-правова відповідальність також не настає у разі заподіяння шкоди пацієнту, який став наслідком його умислу (ст. 1083 ЦК РФ) або непереборної сили (форс-мажор).
 Під непереборною силою розуміються надзвичайні й невідворотні за даних умов ситуації (ст. 401 ГК РФ). До них можуть бути віднесені як стихійні явища (землетрус, повінь, ураган), так і-екстремальні фактори та обставини суспільного життя (воєнні дії, епідемії, великомасштабні страйки). До таких ситуацій не може бути віднесено відсутність ліків у лікарні, поломка апарату штучної вентиляції легенів або захворювання лікаря-спеціаліста.
 Безумовно, з позицій ГК РФ невинність може бути розділена на випадок (нещасне дія) і форс-мажор. Випадок - це ситуація, яку заздалегідь ніхто передбачити не може. Якщо при взаєминах між медичним працівником і пацієнтом мав місце випадок, то його провини може і не бути. Оскільки випадок заздалегідь передбачити неможливо, він характеризується суб'єктивною невідворотна. Разом з тим, якби особа знала про майбутній випадку, воно могло б його запобігти.
 Як відомо, випадки заподіяння шкоди пацієнтам Л ПУ в принципі можливі. Отже, для запобігання виникнення таких ситуацій керівництво медичної організації зобов'язана дбати про своєчасну закупівлю сучасного діагностичного обладнання, впровадженні сучасних технологій лікування, а також про підвищення кваліфікації медичного персоналу. На цьому і засноване положення ГК

 РФ про настання цивільної відповідальності при випадковому (невиновном) заподіянні шкоди.
 Якщо випадок пов'язаний з суб'єктивною невідворотна, то для непереборної сили вона характеризується як об'єктивна реальність. Її не тільки неможливо передбачити, а й неможливо запобігти будь-якими доступними для особи засобами навіть тоді, коли особа могла передбачити дію непереборної сили. Виникнення непереборної сили є трагедією для людей і пов'язане з нездатністю людини впливати на природні та соціальні катаклізми, що виключає можливість настання якої б то не було відповідальності медичних працівників (рис. 10.5).

 Вина у формі умислу

 Вина у формі неосторож ності

 Відсутність вини

 Випадок

 Форс-мажор, казус

 Можливість настання цивільної відповідальності у разі недоліків медичної послуги



 Дефекти
 медичної
 допомоги-л

 Лікарські помилки

 Рис. 10.5. Співвідношення понять «дефекти медичної допомоги» та «лікарські помилки» з вказівкою на можливість настання цивільної відповідальності у вигляді компенсації матеріального преда


 Можливість настання цивільно-правової відповідальності за відсутності провини є складним психологічним і матеріальним чинником. З метою згладжування матеріальної гостроти проблеми лікарських помилок ст. 63 Основ встановлює в цьому випадку можливість страхування лікарської помилки, що має на увазі компенсацію матеріальної шкоди життю та здоров'ю пацієнта не за рахунок лікаря, а за рахунок страхової організації.
 Підводячи підсумок аналізу матеріалів про настання цивільно-правової відповідальності у сфері охорони здоров'я, слід зазначити, що компенсація моральної шкоди, заподіяної пацієнтові в процесі надання медичної послуги, можлива тільки у разі винних дій медичних працівників (ст. 1100 ЦК РФ), тобто при виникненні дефектів медичної допомоги.
 Тепер звернемося до одного з ключових питань розглянутої проблеми, а саме до того, що є критерієм правильності чи неправильності дій лікаря. Тут мова йде про стандарти медичної допомоги. В даний час одним з таких критеріїв є стандартні моделі (протоколи) лікування окремих нозо - логії, затверджені наказами МОЗ Росії.
 Протокол ведення хворого - це нормативний документ системи стандартизації в охороні здоров'я, що визначає вимоги до виконання медичної допомоги хворому при певному захворюванні, з певним синдромом або при певної клінічної ситуації. В даний час затверджені стандарти (протоколи) діагностики та лікування хворих неспецифічними захворюваннями легень, наркологічних хворих, хворих на туберкульоз, захворюваннями органів травлення, дитячих хвороб та ряду інших патологій.
 Існують деякі обмеження в стандартизації лікувально-діагностичного процесу. По-перше, стандарти (протоколи) лікування хворих людей встановлені відносно вельми незначного числа захворювань. По-друге, діючі стандарти постійно піддаються критиці з боку різних науч - них шкіл, практикуючих інші лікувально-діагностичні підходи. По-третє, не вирішено питання про те, як трактувати дії лікаря, виконані у повній відповідності
 зі стандартом, проте призвели до негативних наслідків для хворого. Нарешті, слід врахувати, що є патологічні стани (вкрай рідкісні і комбиниро - ванні захворювання, атиповий перебіг хвороби, нестандартні реакції організму), для яких розробка стандартних моделей лікування в принципі неможлива, що можна віднести до особливостей медичної діяльності.
 Стандартизація лікування не є бездоганною і в юридичному сенсі. Реєстрація відхилень у діях лікаря від стандартної моделі є лише констатацією порушень технології лікувального процесу, які можуть мати різні наслідки - від найбільш негативних до вельми позитивних. У той же час навіть при дослівному дотриманні стандарту лікувально-діагностичних заходів питання якості медичної допомоги, наявності недоліків в медичній послузі і відповідальності медичного персоналу залишаються відкритими.
 Виходячи з особливостей лікарської діяльності, необхідно відзначити, що будь-який стандарт, яким би якісним він не був, не може гарантовано і неухильно точно рекомендувати лікаря, як чинити в тій чи іншій ситуації. Лікар, виходячи з фактичних проявів захворювання, особливостей хворого, а також свого досвіду, повинен приймати самостійне рішення. Строгі стандарти лікувально-діагностичних заходів можливі тільки відносно невеликого числа ур - гентних патологій, оскільки затримки у прийнятті рішень у цих випадках самі по собі можуть бути згубними для хворого.
 Як відомо, стандарт дозволяє встановити мінімальний обсяг лікувально-діагностичних заходів, заснованих на існуванні загальновизнаних підходів до діагностики та лікування більшості захворювань, який лікар виконати зобов'язаний.
 У західному охороні здоров'я діяльність лікаря настільки регламентована, що суворе виконання вимог інструкцій і стандартів може звільняти його від відповідальності. У Росії такий підхід поки неможливий, оскільки населення не має достатньої правового захисту і зазвичай розраховує тільки на свідомість і повну самовіддачу лікаря.
 Єдиний висновок, який не викликає сумніву, полягає в тому, що заподіяння шкоди в результаті відхилення від стандарту є чітким критерієм дефекту медичної допомоги і підставою для настання тієї чи іншої відповідальності медичного персоналу. Таким чином, незважаючи на зазначені проблеми, запровадження стандартів медичної допомоги вважається суттєвою основою для юридичної оцінки рівня якості та виявлення дефектів при її наданні, встановлення виду і ступеня відповідальності як ЛПУ, так і безпосередніх виконавців медичних послуг.
 Оцінка якості медичної допомоги, наданої пацієнтові в цілому (сумарна якість представлених споживачеві медичних послуг), є прерогативою експертів і не може підлягати стандартизації. Тільки індивідуальне розгляд фахівцями конкретних лікувально-діагностичних заходів з урахуванням особливостей стану хворого, перебігу його захворювання та інших мали місце факторів може бути підставою для виявлення недоліків медичної допомоги.
 У вітчизняній статистиці узагальнені дані про чисельність випадків заподіяння шкоди пацієнтам, тим більше що послужили причиною судових розглядів в рамках як цивільних, так і кримінальних процесів, зазвичай не відображаються. Крім того, в засобах масової інформації і особливо у науково-практичній літературі також досить рідко публікуються матеріали в цьому напрямку. У країнах, де подібна судова практика поширена і носить стійкий характер, такого роду інформація цілком доступна для населення.
 У Великобританії, наприклад, в 1995 р. судові витрати, пов'язані з розглядом справ про лікарські помилки, склали близько 150 млн. фунтів стерлінгів. У

 США кількість вступників від пацієнтів позовів також велике. У період з 1991 р. по 1994 р. число виплат за позовами збільшилася вдвічі порівняно з попереднім періодом і становила понад 800 тис. випадків. При цьому суми, що виплачуються як компенсації, були дуже значні. У 79 випадках вони перевищили 1 млн. дол США. Як правило, виплатити такі великі суми практикуючому лікарю не під силу, що свідчить про роль і значення медичного страхування.
 За даними ряду дослідників майже половина справ за позовами до лікарів обумовлена ??помилками при встановленні причини больового синдрому в грудній клітці, а головна претензія по них - неправильна діагностика інфаркту міокарда. При аналізі подібних випадків з'ясовується, що в більш ніж 30% з них діагноз «стенокардія» був відомий і чітко зафіксований в амбулаторній карті хворого. Проте лікарі або були неуважні при знайомстві з міститься в ній інформації, або не проявили належної наполегливості, щоб отримати цю карту для ознайомлення.
 Приблизно в 25% випадків помилку провокують конфлікти з родичами, справедливо, але грубо вимагають від лікаря екстреної госпіталізації. За чисто психологічних причин будь натиск викликає протидію, і лікар в емоціо - нально напруженої ситуації або в стресовому стані, втрачаючи здатність міркувати об'єктивно, може прийняти неправильне рішення. Крім того, англійські лікарі, що працюють в швидкої медичної допомоги, перебувають під сильним тиском обставин, пов'язаних з браком місць у відділеннях. Їх піддають жорсткій критиці, якщо вони госпіталізують пацієнта з болями в грудях, причиною яких є, наприклад, скелетно-м'язова патологія. Цілком природно, що в подібних умовах неминуче виникають помилки.
 У Російській Федерації моніторинг судових розглядів, пов'язаних з наданням медичної допомоги, ведеться тільки в системі обов'язкового медичного страхування. Згідно з даними Федерального фонду ОМС за 5 років (з 1997 по 2001 р.) суди РФ розглянули 1457 справ, пов'язаних із захистом прав громадян у системі ОМС.
 В даний час в РФ відзначаються тенденція зниження кількості кримінальних позовів проти лікарів і збільшення чисельності цивільно-правових справ. Це свідчить про те, що пацієнти все менше хочуть «посадити» лікаря і все більше прагнуть до матеріальної компенсації заподіяної їм шкоди.
 Виходячи з такого стану, можна визначити практичне значення виявлення лікарських помилок і дефектів медичної допомоги з точки зору права і професійної медичної діяльності. Перш за все необхідно особливо вказати, що найбільшу роль дані поняття набувають при дослідженні випадків заподіяння шкоди пацієнтові в процесі надання медичної допомоги. Так, якщо заподіяна шкода є наслідком діяльності лікаря і наявність його вини встановлено, то дії (бездіяльність) лікаря передбачають ту чи іншу відповідальність (в основному, цивільно-правову або кримінальну). У разі, коли виникає завдання встановлення вини лікаря, то перед судом постає питання, чи мало місце невинне дію (лікарська помилка) або неякісне надання медичної допомоги з вини лікаря (дефект надання медичної допомоги).
 При невиновном заподіянні шкоди (казус) дія (бездіяльність) лікаря не передбачає кримінальної відповідальності. Даний випадок може бути розглянутий на клініко-анатомічної конференції з метою підвищення теоретичних знань лікарського персоналу ЛПУ.
 Якщо негативний розвиток патологічного процесу не пов'язано з діями медичного персоналу, а є наслідком тяжкості стану хворого або об'єктивних особливостей перебігу захворювання, немає сенсу говорити про заподіяння шкоди взагалі.
 Відмінністю невинного заподіяння шкоди від погіршення стану здоров'я або смерті з об'єктивних причин є наявність причинно-наслідкового зв'язку ме-
 чекаю діями медичного персоналу та станом хворого.
 З точки зору ГК РФ встановлення провини лікаря у разі заподіяння шкоди пацієнту грає роль тільки для компенсації моральної шкоди (ст. 1100 ЦК РФ). Для компенсації шкоди життю та здоров'ю пацієнта наявність вини не суттєво. Визначальним у даному випадку вважається наявність або відсутність нестачі медичної послуги. Тому виявлення лікарської помилки, навпаки, є підставою для відшкодування матеріальної шкоди, оскільки її вчинення при наданні медичної послуги вказує на її недолік.
 Необхідно зауважити, що у разі заподіяння шкоди пацієнту дії лікаря в обов'язковому порядку підлягають оцінці колег-фахівців (експертів, судово-медичних експертів, патологоанатомів). Тільки фахівці на основі ретельного аналізу ситуації та зваженого колегіальної думки можуть зробити висновок про те, чи мала місце лікарська помилка або причина нанесення шкоди пацієнту криється в іншому дії і іншій ситуації (дефект медичної допомоги, вина хворого, тяжкість його стану або форс-мажор) .
 На підставі викладеного можна сформулювати основні ознаки лікарської помилки.
 Лікарська помилка може бути допущена лікарем (лікарським персоналом, що має вищу медичну освіту) у процесі надання медичної допомоги пацієнту.
 Лікарська помилка може бути виявлена ??в результаті дій (бездіяльності) лікаря. Помилкова трактовка теоретичних питань в медицині розцінюється як оману лікаря.
 Лікарська помилка реально проявляється у разі заподіяння шкоди пацієнту. Помилкові дії лікаря, що не мають негативних наслідків, можна розцінювати як порушення методики лікування. Водночас правильність методик лікування визначається на підставі думки більшості або впливу тієї чи іншої лікарської школи. Одна лікарська школа може успішно застосовувати свої методики лікування, інша - вважати їх помилковими. Крім того, не визнані на якомусь етапі розвитку суспільства методики лікування з часом можуть стати загальноприйнятими, а загальноприйняті - помилковими, що пов'язано з постійним розвитком медицини.
 Лікарська помилка є наслідком недостатньо розвиненого клінічного мислення молодого лікаря, нетипового перебігу хвороби, нетиповою реакції організму та інших важко прогнозованих обставин. Лікарською помилкою не можна назвати дії лікаря у разі його недостатніх знань і практичних навичок, якщо він зобов'язаний був мати їх відповідно до своєї кваліфікації.
 Діагностичної лікарською помилкою слід вважати випадки, коли лікар сумлінно і повністю проводить обстеження хворого, однак ставить неправильний діагноз в результаті атипового перебігу хвороби. Це може мати місце, коли всі дані діагностичного обстеження вказують на іншу хворобу або яка-небудь супутня нозологія не має клінічних проявів або вони змащені другий нозологій. При цьому лікаря не можна ставити в провину, що він не провів додаткових досліджень, якщо до цього не було достатніх підстав.
 Необхідно відзначити, що широке використання таких сучасних методів дослідження, як, наприклад, ядерно-магнітний резонанс і комп'ютерна томографія, знижує ймовірність лікарських помилок при постановці діагнозу.
 У разі діагностичної лікарської помилки лікар сумлінно виконує правила діагностики, правильно трактує отримані дані, однак при постановці діагнозу робить помилку, засновану на об'єктивну неможливість проведення повномасштабного обстеження кожного хворого. Однак при наявності невизначеності в постановці діагнозу небажання проводити подальше обстеження можна розцінювати як невиконання лікарем діагностичного алгоритму, що виходить за

 межі визначення поняття «лікарська помилка».
 Чи міг лікар передбачити помилковість своїх дій? Напевно, міг, бо кожен лікар знає, що може помилитися. Чи повинен був лікар зробити додаткові кроки з перевірки та повторну перевірку поставленого діагнозу? У той момент, коли помилка буде виявлена, може здатися, що дуже багато ознак раніше свідчило про те, що діагноз поставлений невірно і лікар повинен був провести додаткове дослідження або поставити правильний діагноз відразу. Однак тільки об'єктивний розбір конкретних дій лікаря в реальній ситуації дозволить відповісти на питання, чи мала місце лікарська помилка або дії лікаря з'явилися наслідком недбалості і неуважності.
 Іноді виникають ситуації, коли лікарі перестраховуються і при найменшій підозрі на будь-яку небезпечну нозологію проводять додаткові дослідження, в тому числі і інвазивні. Якщо побоювання лікаря не підтвердили і дослідження виявиться зайвим, може знову виникнути питання про заподіяння шкоди пацієнту. У такому випадку мова знову йде про лікарську помилку, однак і в цьому випадку лікар повинен обгрунтувати причину своїх побоювань.
 У Російській Федерації прийнято розбирати всі лікарські помилки діагностики, що призвели до смерті і важких ускладнень, і класифікувати їх за трьома категоріями. Робиться це на клінічних дослідженнях летальних результатів і КЕК, а також на патолого-анатомічних конференціях. Однак випадки, коли лікарський колектив або керівництво ЛПУ вирішуються розкрити всю повноту тяжкості помилки і відобразити її в офіційному протоколі, поки ще є великою рідкістю.
 Лікувальної терапевтичної лікарською помилкою слід вважати випадки, коли лікар здійснював адекватне лікування захворювання, діагностованого, в свою чергу, з лікарською помилкою. Якщо лікар правильно діагностував захворювання, але з можливих схем лікування вибрав таку, яка повинна була принести, але в силу особливостей даного хворого не принесла належного результату, її також слід трактувати як лікарську помилку. Помилка може бути і при реалізації в цілому правильно обраної схеми лікування. Це зазвичай відбувається у випадках виникнення непередбаченої реакції хворого на введення лікарського препарату (наприклад, якщо відбудеться його кумулятивне накопичення або алергізація організму в процесі лікування) або коли лікар не врахував і не міг врахувати психологічної реакції хворого на будь-яку процедуру, хоча той дав попередню інформовану згоду на її проведення.
 Лікувальної хірургічної лікарською помилкою слід вважати випадки, коли в процесі операції лікар приймає рішення про проведення хірургічної маніпуляції при наявності необхідних свідчень, проте наштовхується на непередбачену реакцію тканин, неостанавліваемое кровотеча або розсікає артерію при її нетиповому розташуванні. Крім того, в процесі операції у хворого може виникнути непередбачена реакція на саме втручання і реанімаційні заходи. Зіткнення лікаря з такою реакцією хворого, що призвела до пошкодження його здоров'я, також можна вважати лікарською помилкою.
 Лікарські помилки, пов'язані з організацією медичної допомоги, можуть виникати у випадках, коли, наприклад, лікар швидкої допомоги приймає рішення не госпіталізувати хворого за відсутності відповідних показань, а госпіталізація була необхідна, або, навпаки, виявляє показання для госпіталізації, в здійсненні якої необхідності не було. Також до цієї групи належать випадки, коли хворий з його згоди направляється на операцію, до якої він морально не го - тов, або виписується з лікарні по всіх підставах, а по дорозі додому настає погіршення його здоров'я і т.д.
 Як видно, у всіх випадках лікарської помилки спостерігається можливість усвідомленого вибору лікарем тієї чи іншої поведінки. Якщо лікар сумлінно виконав
 єдино можливий алгоритм дій, приписаний стандартом або інструкцією, його дії не можуть бути визнані помилкою. Дана думка продиктовано тим, що в лікаря просто не було вибору діяти по-іншому і в разі заподіяння шкоди пацієнту помилковими повинні бути визнані самі методики (стандарти) лікувально-діагностичних заходів.
 У разі наявності вибору він повинен бути пов'язаний з правомірними діями. Однак вибір, який робить лікар, може бути помилковим. При його оцінкою необ - хідно враховувати як об'єктивні (особливості перебігу хвороби і реакції організму хворого, що склалася система надання медичної допомоги), так і суб'єктивні критерії (недостатня розвиненість клінічного мислення, відсутність належного досвіду у молодого фахівця, недостатня лікарська інтуїція, недостатня увага до ряду несуттєвих з погляду клініки факторів, таких як заклопотаність хворого, поганий настрій, незначне підвищення температури, незначні зміни апетиту і т. д.).
 Проведений аналіз дозволяє привести більш точне і правильне визначення лікарської помилки. Отже, лікарська помилка - це негативний результат діагностичних, лікувальних або організаційних заходів лікаря, тобто коли їм надано медичну допомогу належного обсягу і змісту, однак пацієнту завдано шкоди чи позитивний ефект лікування не досягнуть при відсутності провини лікаря. Отже, лікарська помилка є багатофакторним явищем. З одного боку, вона зазвичай визначається результатом дії або бездіяльності лікаря, з іншого - надана медична допомога має бути належного обсягу і змісту. Водночас негативні наслідки в діагностиці та лікуванні хворого можуть бути результатом невинного дії лікаря.
 У медичній і юридичній практиці необхідно враховувати співвідношення понять «медична допомога належного обсягу і змісту» і «недолік медичної послуги». Дані поняття досить різні по своїй суті. Достатній обсяг кількісних показників не завжди означає прийнятний рівень якості. Чи є надана медична допомога належної якості чи ні встановлюється експертами на підставі теоретичних підходів до технологій лікування хворих. Експерти можуть прийти до висновку, що при оптимальному забезпеченні медичної послуги, виконаної в необхідному обсязі і з відповідним змістом, її якісні показники виявилися не досягнуті.
 Водночас будь відсутність позитивного результату в діагностиці та лікуванні, хоча в принципі його досягнення планувалося, може трактуватися як недолік медичної послуги.
 Таким чином, всі лікарі, як і представники інших професій, помиляються. Один з найвизначніших клініцистів Росії І. А. Кассирський писав: «Лікарські помилки - це серйозна і завжди актуальна проблема лікування. Треба визнати, що як би не було добре поставлено медичне справу, не можна уявити собі лікаря, вже має за плечима великий науково-практичний стаж, з прекрасною клінічною школою, дуже уважного і серйозного, який у своїй діяльності міг би безпомилково визначити кожне захворювання і настільки ж безпомилково лікувати його, роблячи ідеальні операції »(Кассирський І. А. Про лікуванні / І. А. Кассирський. - М.: Медицина, 1970. - С. 228).
 Найменше помилок у тих лікарів, які проявляють у своїй роботі крайню обережність, дотримуючись принципу «як би чого не вийшло». Але навряд чи у когось викличе сумнів, що надмірна обережність лікаря може завдати не меншої шкоди, ніж надмірна рішучість. З юридичної точки зору лікар буде нести відповідальність не тільки за протиправну дію, а й за бездіяльність, яка прямо або побічно заподіяло шкоду здоров'ю людини.
 Лікарі готові визнати, що не є фахівцями з усіх хвороб. З го -
 раздо меншою охотою вони погоджуються з тим, що не в змозі вилікувати всіх тих, чиї хвороби потрапляють в сферу їх професійних інтересів. Нездатність визнати невдачу, скористатися порадою і відверто обговорити упущені можливості - чітка формула краху медичної кар'єри.
 На закінчення можна привести слова І.А. Кассирський: «Помилки - неминучі і сумні витрати лікарської діяльності, помилки - це завжди погано, і єдино оптимальне, що випливає з трагедії лікарських помилок, це те, що вони з діалектиці речей вчать і допомагають того, щоб їх не було. Вони несуть в суті своїй науку про те, як не помилятися, і винен не той лікар, який допускає помилку, а той хто не вільний від боягузтва відстоювати її »(там же, С. 229).
 Контрольні питання:
  1.  Що таке лікарська помилка?
  2.  Що має на увазі під лікарською помилкою Р. Ригельман?
  3.  Дайте визначення поняттю «дефекти медичної допомоги». На які групи вони класифікуються?
  4.  У яких випадках не настає цивільно-правова відповідальність лікаря після заподіяння шкоди пацієнту?
  5.  З якою метою в охороні здоров'я використовуються стандарти (протоколи) діагностики та лікування хворих?
  6.  Яке практичне значення виявлення лікарських помилок і дефектів медичної допомоги з точки зору права і професійної медичної діяльності?
  7.  Які основні ознаки характерні для лікарських помилок?


 
 « Попередня  Наступна »
 = Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "10.1. Визначення понять« лікарська помилка »і« дефект медичної допомоги »."
  1.  Стаття 61. Лікарська таємниця (фрагмент)
      медичною допомогою, стан здоров'я громадянина, діагноз його захворювання й інші відомості, отримані при його обстеженні та лікуванні, складають лікарську таємницю. Громадянину повинна бути підтверджена гарантія конфіденційності переданих їм відомостей. Не допускається розголошення відомостей, що становлять лікарську таємницю, особами, яким вони стали відомі час навчання, виконання
  2.  СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
      медична асоціація ВВК - військово-лікарська комісія ВВЕ - військово-лікарська експертиза ВІЛ - вірус імунодефіциту людини ВМА - Всесвітня медична асоціація ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я ВОП - лікар загальної практики ЛТЕК - лікарсько-трудова експертна комісія (нині МСЕК - медико-соціальна експертиза) ДМП - дефекти медичної допомоги ГК -
  3.  Акопов В.І., Маслов Е.Н.. Право в медицині. - М.: Книга-сервіс. - 352 с., 2002

  4.  СУДОВО-МЕДИЧНА ОЦІНКА СТУПЕНЯ тяжкості шкоди здоров'ю, пов'язану з наданням МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
      визначення умов настання відповідальності, для оцінки розміру компенсації за заподіяну шкоду здоров'ю в подібних випадках. Зокрема одним з актуальних питань правової оцінки медичної діяльності, є судово-медична кваліфікація ступеня тяжкості заподіяної шкоди здоров'ю в результаті неналежного надання медичної допомоги. Це питання вирішується на
  5.  АНАЛІЗ ДЕФЕКТІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, ДОПУЩЕНИХ до центральної районної лікарні
      медичних установах Узбекистану у зв'язку з професійними правопорушеннями медичних працівників було проведено 211 комісійних судово-медичних експертиз. З них в 111 випадках (52,6%) було виявлено 154 ДМП. ДМП допускалися на всіх етапах надання медичної допомоги. На госпітальному - 117 (76%), догоспітальному етапі - 25 (16,2%), і в інших установах (приватні клініки,
  6.  ПИТАННЯ 234: Чи є класифікація дефектів професійної медичної діяльності?
      поняттям і не передбачає вини медичного працівника, що встановлюється в процесі спеціального професійного розгляду або навіть судового розслідування. На цьому ми зупинимося нижче. 4. Нещасні випадки. (Юридично відповідає термінам «випадок», «казус».) Сюди слід віднести рідкісні випадки дії лікарів, коли існує об'єктивна неможливість передбачити наслідки
  7.  ПИТАННЯ ОЦІНКИ ДЕФЕКТІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В ДІЯЛЬНОСТІ інфекціоніст
      медичний інститут Актуальність. Право громадян на отримання кваліфікованої медичної допомоги зазначено в Конституції країни. При цьому в останні роки збільшується число звернень громадян до правоохоронних органів з приводу правопорушень медичних працівників. А діяльність інфекціоністів у пресі мало висвітлена. Матеріали і методи. Ми проаналізували 9
  8.  ПЕРЕЛІК І СУТНІСТЬ ДЕФЕКТІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
      ПЕРЕЛІК І СУТНІСТЬ ДЕФЕКТІВ МЕДИЧНОЇ
  9.  ПИТАННЯ 236: Що розуміють під лікарською помилкою?
      визначення лікарської помилки, дане академіком І. В. Давидовським: «Лікарські помилки - це наслідок добросовісної помилки лікаря при виконанні ним професійних обов'язків». Головна відмінність помилки від інших дефектів лікарської діяльності - виключення умисних злочинних дій - недбалості і халатності, а також невігластва. Однак у медичному середовищі і навіть у спеціальній
  10.  Глава 6. ДОГОВОРИ ПРО НАДАННЯ ДОПОМОГИ І РЯТУВАННЯ НА МОРІ
      Глава 6. ДОГОВОРИ ПРО НАДАННЯ ДОПОМОГИ І РЯТУВАННЯ НА
  11.  Глава 2. ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ якісну медичну допомогу
      Глава 2. ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ якісну медичну
енциклопедія  овочева  вершковий  риба  пунш